O instrumento da Joint Commission Root, Cause Analysis and Action Plan (Análise de
Causa Raiz e Plano De Ação), consiste em 24 perguntas de análise do evento. A análise da causa raiz
concentra-se em sistemas e processos. Ela se caracteriza como uma “conversação sobre criação de
sentido” estruturada. São alguns pontos de análise do instrumento, EXCETO: