Ao separar a medicação recebida da farmácia, o
técnico em enfermagem observa que houve troca
dos rótulos de uma mesma medicação de dois lactentes. O técnico não administra e vai até a farmácia para corrigir a troca dos rótulos e ter certeza das
doses dos medicamentos. Considerando a Classificação Internacional de Segurança do Paciente
(International Classification for Patient Safety –
ICPS), podemos classificar a falha detectada pelo
técnico em enfermagem como sendo um: