Responda à questão com base no caso reproduzido abaixo.
Em uma unidade de Saúde do município de Boa Saúde, durante as campanhas contra
influenza e febre amarela, esta última foi administrada, inadvertidamente, pela vacinadora,
no lugar da vacina tríplice viral, para 11 mães lactantes. Os rótulos dos dois frascos
ampola eram verdes e do mesmo laboratório. A técnica de enfermagem havia mudado de
setor de trabalho e estava na sala de vacinas há pouco mais de 6 meses e, para assumir
essa função de vacinadora, realizou apenas um treinamento em serviço de 15 dias com a
colega que tinha mais experiência no setor.
Fonte: Boletim IMSP, 2021. [Adaptado]