“Um Farmacêutico Hospitalar, ao interpretar uma prescrição
manual de nutrição parenteral pediátrica, adicionou à formula
0,4 mL (40 unidades) ao invés de 0,4 mL (406 unidades) de
heparina. O erro passou desapercebido pela equipe de
enfermagem, que não notou a diferença do medicamento
prescrito com o constante no rótulo da nutrição parenteral.
A criança sofreu hipoglicemia grave.”
(Boletim ISMP, vol. 2, número 5, out 2013.)
A prática segura recomendada para evitar erro de medicação
neste caso, é