O paciente RDF, sexo masculino, 56 anos, foi
encaminhado para realização de exame cardíaco no
Setor de Hemodinâmica. O médico estava realizando
o exame e solicitou para o técnico de enfermagem
administrar contraste no paciente. O técnico de
enfermagem preparou e administrou o medicamento
por via endovenosa no paciente. Imediatamente,
após a administração do medicamento, o paciente
apresentou reação alérgica e, consequentemente,
parada cardiorrespiratória. O paciente foi reanimado,
entretanto, acabou evoluindo a óbito. Posteriormente,
foi constatado que o técnico de enfermagem
administrou o medicamento errado ao paciente. Nesse
caso, considerando os conceitos de segurança do
paciente, ocorreu: