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Em uma usina nuclear, ocorreu um grave acidente de trabalho. Uma comissão de especialistas coordenada pelo engenheiro de segurança do trabalho foi estabelecida para realizar a investigação e a análise do acidente.
A comissão encontrou cinco causas imediatas do acidente, sendo que a causa considerada como um ato abaixo do padrão, que contribuiu diretamente para a ocorrência do acidente, foi a(o)