O prontuário é um instrumento administrativo que
assegura a continuidade das informações assistenciais
de maneira contínua, sendo uma condição indispensável para avaliação clínica global do paciente, possibilitando também a manutenção da qualidade assistencial.
São aspectos a serem considerados na conferência
dos prontuários:
A A equipe responsável pela revisão dos prontuários, quando identificar falhas de preenchimento ou informações faltantes dos atendimentos e procedimentos realizados, deverá
complementar a informação.
B A organização e sequência do prontuário deve
ser rigorosamente a mesma em todas as instituições de saúde, cabendo ao enfermeiro ser
responsável por essa organização.
C Nos prontuários físicos é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o
paciente, porém a identificação do profissional
e o uso do carimbo é opciona,l devendo ser
respeitado o sigilo e privacidade de quem atendeu o paciente.
D A organização do prontuário deverá garantir
a qualidade das informações registradas, de
modo que reflita, com exatidão, a assistência
prestada incluindo a verificação do diagnóstico,
período de internação, tratamentos e exames
solicitados, autorizações para procedimentos e
materiais específicos.
E Nos casos emergenciais nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, fica
facultado o registro das informações do atendimento e procedimentos realizados, tendo em
vista a característica atípica do atendimento.