A Comissão de Revisão de Prontuários, de acordo com o artigo 5º
da Resolução CFM 1638/2002 deverá obrigatoriamente observar a presença dos seguintes pontos, exceto:
A Identificação do paciente - nome completo, data de
nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo,
nome da mãe, naturalidade (indicando o município e
o estado de nascimento), endereço completo (nome
da via pública, número, complemento, bairro/distrito,
município, estado e CEP);
B Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a
assinatura e o respectivo número do CRM;
C Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo
foi submetido e identificação dos profissionais que os
realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico;
D Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a
colheita de história clínica do paciente, deverá constar
relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou
a remoção para outra unidade. Sendo dispensado a assinatura e o respectivo número do CRM;
E Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;