O Enfermeiro de uma Unidade de Oncologia preparou
os medicamentos prescritos dos pacientes sob sua
responsabilidade e colocou-os na bandeja. Ao entrar
no quarto do paciente WSD, 78 anos, cumprimentou-o
e orientou sobre os medicamentos que estavam sendo
administrados, e quando percebeu havia injetado um
antibiótico de outro paciente. O Enfermeiro anotou
a ocorrência em prontuário e avisou o médico sobre
a administração errada do medicamento. O médico
examinou o paciente e constatou que não houve dano
ao paciente. Considerando os conceitos de segurança
do paciente, esta ocorrência pode ser classificada
como