Caso Clínico – utilize para responder a questão
CDE, sexo masculino, natural de Batatais, SP.
Torneiro mecânico, 46 anos.
Anamnese
- Queixa principal: dispneia há 3 horas.
- Paciente referiu que há cerca de 3 horas iniciou
quadro de cefaleia holocraniana após discussão
familiar. Concomitante a esse quadro, passou a
observar maior dificuldade para “puxar o ar” ao
respirar, sintoma que se acentuou progressivamente
desde então. Como não houve melhora após tomar
água com açúcar procurou a unidade.
- Refere nictúria há 3 anos.
- Antecedentes pessoais: referiu ser hipertenso
há 15 anos, com uso irregular de captopril 25mg 8/8
horas e hidroclorotiazida 25mg/dia. Tabagista a 30
anos (20 cigarros/dia). Nega etilismo, diabetes e
dislipidemia.
- Antecedentes familiares: vários familiares
hipertensos. Pai faleceu aos 50 anos vítima de IAM.
Exame físico
- REG, taquipneico, afebril, hidratado, corado,
acianótico. Sobrepeso à inspeção visual.
- FC= 110 bpm; PA em ambos os membros
superiores = 214x146 mmHg; FR = 28 ipm;
temperatura = 36,6ºC.
- Cardiovascular: ictus no 6º espaço intercostal
esquerdo na linha hemiclavicular, impulsivo com 3
polpas digitais. Ritmo regular com 3 tempos (4ª
bulha), sem sopros orgânicos. Pulsos periféricos
palpáveis e simétricos.
- Respiratório: tórax com expansibilidade
simétrica e ampla, fazendo uso de musculatura
acessória. Crepitações de médias bolhas até o terço
médio de ambos os pulmões.
- Abdome: globoso, com aumento de panículo
adiposo, normotenso e sem visceromegalias. RHA
presentes e normais.
- Membros: edema +/4+ em ambos os MMII, frio,
depressível, indolor.
- Neurológico: sem anormalidades.
- Fundoscopia: discreto papiledema.
Eletrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 100 bpm,
eixo médio do QRS verticalizado, sobrecarga
ventricular esquerda, alterações secundárias da
repolarização ventricular.
RX de tórax: arcabouço ósseo e partes moles sem
anormalidades. Área cardíaca sem anormalidades.
Presença de infiltrado alveolar nos dois terços
inferiores dos dois pulmões.