Texto 24A2-III
Paciente do sexo masculino, com cinquenta anos de idade,
escritor, comparece a consulta em unidade de pronto
atendimento.
Queixa principal: tosse há 30 dias.
História da doença atual: paciente relata que iniciou
quadro de tosse, há aproximadamente um mês, caracterizada
como frequente, não correlacionada com fatores ambientais
identificáveis, distribuída durante todo o dia, com expectoração
amarelo-esverdeado espessa. Associada ao sintoma principal, diz
ter apresentado febre aferida, que, inclusive, perdura, e dor
torácica ventilatório-dependente. Refere que, em ida prévia a
outro pronto-socorro, lhe foi receitada azitromicina, de que ele
fez uso por 5 dias, porém sem melhora.
Interrogatório sintomatológico: relata astenia moderada
nesse intervalo, assim como dispneia leve a moderada; nega
coriza, obstrução nasal, gotejamento posterior e odinofagia.
Nega sintomas gastrintestinais ou urinários. Nega sudorese
noturna. Nega alergias.
Antecedentes pessoais: hipertenso e diabético; tabagista
ativo, fuma cerca de 10 cigarros por dia, há 20 anos.
Medicações: losartana, anlodipino e metformina.
Exame físico: mal estado geral, anictérico, acianótico,
desidratado, algo confuso.
Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em
2 tempos, sem sopros audíveis; frequência cardíaca: 110 bpm;
pressão: 140 mHg × 90 mmHg.
Aparelho respiratório: som respiratório abolido na região
axilar média e infraescapular direita, expansibilidade reduzida à
direita, maciez à percussão na região infraescapular direita e
axilar média e frêmito tóraco-vocal abolido no mesmo local.
Frequência respiratória: 32 rpm. Sp02: 90% a.a.; tiragem
subcostal.
Extremidades: ausência de baqueteamento digital, sem
edema de membros inferiores, TEC < 4 s.
Procedimentos realizados:
toracocentese diagnóstica: líquido pleural purulento,
Ph 6,8, DHL 2.000, proteínas 4,9 mg/dL, glicose 38 mg/dL, 87%
de neutrófilos;
exames laboratoriais: proteínas séricas 3,8 mg/dL,
DHL 420 UI/L, leucócitos 15.000, bastões 5% — predomínio de
polimorfonucleares, plaquetas 200.000, ureia 60 mg/dL,
PCR 60 mg/dL, glicemia 150 mg/dL.