Texto 24A2-II
Paciente do sexo masculino, com trinta e cinco anos de
idade, pedreiro, comparece a consulta em unidade de pronto
atendimento, sendo o relatório de seu quadro clínico apresentado
a seguir.
Queixa principal: tosse.
História da doença atual: paciente relata ter iniciado tosse
há aproximadamente uma semana, caracterizada como frequente,
não correlacionada com fatores ambientais identificáveis,
distribuída durante todo o dia, com expectoração amarelada;
refere que, no quarto dia, apresentou febre aferida (38 ºC) e
dispneia leve. Informa que os sintomas o incomodavam, mas não
a ponto de o impedir de trabalhar.
Interrogatório sintomatológico: relato de astenia leve
nesse intervalo; paciente nega coriza, obstrução nasal,
gotejamento posterior e odinofagia; nega também sintomas
gastrintestinais ou urinários, assim como perda ponderal no
período ou sudorese noturna; nega, ainda, uso recente de
antibióticos ou surgimento alergias.
Antecedentes pessoais: nega comorbidades; relata
tabagismo ativo — cerca de 10 cigarros por dia, há 5 anos.
Nega o uso de medicações.
Exame físico: bom estado geral, anictérico, acianótico,
hidratado, orientado em tempo e espaço; ritmo cardíaco regular
em 2 tempos, sem sopros audíveis; frequência cardíaca: 80 bpm;
pressão arterial: 125 mmHg × 80 mmHg; ausência de turgência
jugular; exame do aparelho respiratório demostra: sons
respiratórios presentes bilaterais, roncos e crepitações presentes
na região infraescapular direita; frequência respiratória: 20 rpm.
Sp02: 94% a.a. sem sinais de esforço respiratório.
Extremidades: ausência de baqueteamento digital, sem
edema de membros inferiores, TEC < 3 s.
Resultados dos exames solicitados:
radiografia de tórax: consolidação com broncograma
aéreo em lobo inferior direito, sem derrame pleural; sem outros
achados;
hemograma: hemoglobina 13g/dL, leucócitos
12.000/mm3
, neutrófilos 75%, bastões 2%, plaquetas 250.000,
PCR 5 mg/L, creatinina 1,1 mg/dL, ureia 52 mg/dL.