O usuário J.A.O, 13 anos, contato de um paciente de tuberculose, foi levado pela mãe à
Unidade de Saúde da Família do seu bairro para realizar o teste tuberculínico. A técnica de
enfermagem preparou, equivocadamente, uma dose da vacina contra febre amarela. Ao
perceber a troca das substâncias, antes da aplicação, a técnica de enfermagem desprezou a
dose preparada. Em seguida, preparou e administrou a toxina tuberculínica. De acordo com a
Classificação Internacional de Segurança do Paciente da Organização Mundia l de Saúde, esta
situação se caracteriza como um: