Em uma unidade de pacientes críticos, houve aumento na
incidência de lesões na região sacral, em pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca. O gerenciamento de risco
juntamente com a supervisão de enfermagem foram
solicitados para análise dos casos. Descobriu-se que nove
pacientes oriundos do centro cirúrgico apresentavam, na
admissão da UTI, lesões com flictena, e uma paciente com
solução de continuidade foi detectada em um período de três
semanas. Considerando essa situação hipotética, a possível
causa das ocorrências é a