Instrumento emitido pelo Setor de Saúde ou por qualquer outro órgão ou pessoa, para o Conselho Tutelar, com a finalidade de promover cuidados sociossanitários voltados para a proteção da criança e do adolescente, vítimas de maus-tratos. Tal instrumento inicia um processo que visa interromper as atitudes e comportamentos violentos no âmbito da família e por parte de qualquer agressor.