Ao realizar uma determinada tarefa, um operador de área de produção sofre um acidente do trabalho. O técnico de segurança designado para realizar a análise do acidente coleta as seguintes informações:
• O operador tinha formação/capacitação para realizar a tarefa. • Existiam procedimentos e instruções detalhadas de como realizá-la. • O operador realizava essa tarefa rotineiramente. • No dia do acidente, o operador resolveu executá-la de forma diferente, com o objetivo de economizar tempo, pois soube por um colega que a produção estava atrasada.