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Uma paciente faleceu com suspeita de um evento adverso grave de troca de medicação. O caso aconteceu em um hospital de Franca, estado de São Paulo. A profissional de saúde aplicou um anestésico, no lugar do medicamento correto, que seria um antitóxico. Troca de medicamento é um erro de medicação com potencial considerável de causar danos graves ao paciente. O Uso e Administração de Medicamentos do Ministério da Saúde consiste na estratégia dos nove acertos, que compreendem a conferência de nove itens fundamentais para a segurança do paciente. Dentre os nove itens de segurança, NÃO se considera: