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Homem de sessenta e cinco anos de idade, tabagista de longa data e cardiopata foi diagnosticado com pielonefrite. Após a internação evoluiu com choque séptico e foi preciso a utilização de noradrenalina e ventilação mecânica invasiva. Após quatro dias de internação na UTI, apresentou dificuldade de desmame ventilatório e no exame de imagem foi evidenciado um infiltrado pulmonar bilateral, PaO2/ FiO2< 200. A principal hipótese diagnóstica está descrita na alternativa: