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O procedimento de preparo e administração de medicamentos é considerado um desafio quando trata-se da construção de uma prática segura. Erros podem ocorrer em qualquer fase da terapia medicamentosa, de modo a gerar danos ao paciente. Eventos dessa natureza, apesar de evitáveis, podem ser frequentes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), em especial por apresentar pacientes com alta criticidade. Segundo o Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos da ANVISA, atualmente são recomendados os nove certos para administração de medicamentos: