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Durante o plantão na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, a técnica de enfermagem Lucíola foi orientada pela enfermeira a avaliar a estabilidade clínica do recém-nascido antes de colocá-lo em posição canguru. No entanto, devido à agitação do plantão, Lucíola não verificou os sinais vitais do RN antes de colocá-lo no colo da mãe, o que gerou uma taquicardia e uma pequena queda da saturação de oxigênio. Essa ação de não realizar um cuidado prescrito ou não apresentar conduta esperada para a situação é conhecida como: