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Felipe, 25 anos, sexo masculino, estava internado depois de sofrer um traumatismo raquimedular após realizar um mergulho em águas rasas em Cabo Frio, Rio de Janeiro. Há relatos que foi retirado do mar desacordado e levado ao posto de saúde local por amigos que o acompanhavam. Ao chegar ao pronto socorro Felipe estava acordado, relatando dores na região torácica posterior e na cabeça. Durante o atendimento apresentou queda do nível de consciência. Fez uma radiografia que indicou fratura da vértebra C6, sendo imobilizado e transferido para Hospital de referência em neurocirurgia. Na chegada ao Hospital, a equipe multidisciplinar avalia o paciente e identifica a necessidade de artrodese. Após 2 dias de cirurgia, o paciente foi atendido no leito por fisioterapeuta. Durante a avaliação o paciente apresentava-se com medicação para dor, hidratação venosa, lúcido e orientado no tempo e no espaço, pupilas isofotorreagentes, mobilidade ocular extrínseca preservada, e demais pares cranianos sem alterações. Sinais vitais: Temp. = 37,3 oC, FC = 83 bpm, FR = 21 rpm, PA = 126 x 72 mmHg, SpO2 = 95%. Ao exame apresentou reflexos bicipital, tricipital e estilo-radial diminuídos, patelar e aquileu aumentados bilateralmente. Sensibilidade diminuída abaixo do nível de lesão e força muscular alterada: Grau 3 em todo corpo abaixo da lesão. O ADM passivo estava preservado em todo corpo. Não foi possível avaliar marcha.
De acordo com o quadro acima esse paciente é classificado pela American Spinal Injury Association – ASIA como: