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O paciente STD, 65 anos, sexo masculino, estava internado na Unidade de Cardiologia e o médico prescreveu Noradrenalina por via endovenosa. O técnico de enfermagem preparou o medicamento e rotulou o frasco com dados do paciente STD. Ao entrar no quarto do paciente, instalou o equipo de soro com medicamento no paciente STF (que estava ao lado do paciente STD) e antes de abrir a roldana do equipo para infundir o medicamento, verificou o rótulo do frasco e percebeu que o medicamento não era para aquele paciente, o que fez com o profissional não administrasse o medicamento para o paciente errado. Avaliando essa situação, constatou-se que o medicamento não chegou a ser infundido, e portanto, não causou danos ao paciente. Essa ocorrência é denominada: