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O paciente JJH, 50 anos, internado na Unidade de Clínica Médica, necessita receber um concentrado de hemácias às 18 horas, conforme prescrição médica. O Técnico de Enfermagem foi buscar o hemocomponente prescrito no Banco de Sangue. Após retornar, o profissional sem conferir os dados de identificação, preparou e instalou o hemocomponente no paciente. Entretanto, antes de abrir a roldana do equipo, observou que os dados não eram do paciente JJH e sim de outro paciente. Retirou imediatamente o hemocomponente, sem administrá-lo no paciente. Nesse caso, de acordo com os conceitos de Segurança do Paciente, ocorreu: