Durante uma auditoria interna conduzida pelo Núcleo de Segurança do Paciente em um hospital público, foram analisadas diversas situações assistenciais ocorridas em diferentes setores da instituição. A comissão avaliou práticas relacionadas às Metas Internacionais de Segurança do Paciente, amplamente utilizadas como referência para redução de eventos adversos nos serviços de saúde. Entre os cenários discutidos estavam:
• Um paciente que recebeu medicamento destinado a outro usuário devido à falha na identificação do leito, sem conferência dos identificadores do paciente.
• O atraso na comunicação entre a equipe médica e de enfermagem quanto a um resultado crítico de exame laboratorial, retardando intervenção clínica necessária.
• A ocorrência de queda de paciente idoso durante deambulação sem supervisão adequada.
• Divergências no processo de checagem de lateralidade antes de procedimento cirúrgico.
Ao final da reunião, a equipe discutiu quais práticas institucionais estão alinhadas com os princípios da cultura de segurança e com as metas internacionais de segurança do paciente. Diante disso, assinale a alternativa que apresenta a conduta MAIS ADEQUADA para fortalecer a cultura institucional de segurança do paciente e prevenir eventos adversos.

Question

Durante uma auditoria interna conduzida pelo Núcleo de Segurança do Paciente em um hospital público, foram analisadas diversas situações assistenciais ocorridas em diferentes setores da instituição. A comissão avaliou práticas relacionadas às Metas Internacionais de Segurança do Paciente, amplamente utilizadas como referência para redução de eventos adversos nos serviços de saúde. Entre os cenários discutidos estavam:

• Um paciente que recebeu medicamento destinado a outro usuário devido à falha na identificação do leito, sem conferência dos identificadores do paciente.

• O atraso na comunicação entre a equipe médica e de enfermagem quanto a um resultado crítico de exame laboratorial, retardando intervenção clínica necessária.

• A ocorrência de queda de paciente idoso durante deambulação sem supervisão adequada.

• Divergências no processo de checagem de lateralidade antes de procedimento cirúrgico.

Ao final da reunião, a equipe discutiu quais práticas institucionais estão alinhadas com os princípios da cultura de segurança e com as metas internacionais de segurança do paciente. Diante disso, assinale a alternativa que apresenta a conduta MAIS ADEQUADA para fortalecer a cultura institucional de segurança do paciente e prevenir eventos adversos.

Legalle · Accepted Answer

Incentivar a comunicação efetiva entre profissionais, implementar protocolos institucionais de identificação segura do paciente, cirurgia segura, prevenção de quedas e uso seguro de medicamentos, além de promover notificação de incidentes, análise sistêmica das falhas e aprendizado organizacional.

Legalle · Answer

Priorizar a responsabilização individual do profissional diretamente envolvido no erro assistencial, restringindo a análise do evento à falha humana identificada, de forma a reforçar disciplina e evitar reincidência.

Legalle · Answer

Restringir o registro e a comunicação de incidentes apenas aos casos que resultem em dano grave ou óbito, evitando exposição institucional e reduzindo impacto negativo na imagem do serviço.

Legalle · Answer

Delegar a responsabilidade pelas ações de segurança do paciente exclusivamente à equipe de enfermagem e ao Núcleo de Segurança do Paciente, mantendo as demais áreas assistenciais e administrativas apenas como apoio operacional.

Legalle · Answer

Priorizar intervenções tecnológicas para prevenção de erros assistenciais, dispensando processos educativos e revisões periódicas de protocolos clínicos e assistenciais.

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