As técnicas ablativas foram os procedimentos mais utilizados para tratamento da dor nos primeiros anos da neurocirurgia,...

A rizotomia dorsal é uma técnica de ablação seletiva da raiz dorsal, interrompendo as fibras da aferência nociceptiva segmentar que entram para o corno dorsal, em cada nível da medula. A lei de Bel e Magendie inspirou o desenvolvimento da rizotomia dorsal, porém as descrições mais atualizadas da anatomia apontam que até 30% das fibras aferentes nociceptivas podem entrar na medula pela raiz ventral.

R.Tasker e colaboradores publicaram estudos acerca de mais de 500 pacientes que foram submetidos à cordotomia, nos quais revelavam que o alívio satisfatório ocorreu pelo menos duas vezes mais frequentemente quando o paciente sofria com dor somática nociceptiva do que quando sofria com dor neuropática. A técnica percutânea, com ou sem estereotaxia, guiada por imagem, é preferida, por sua menor morbidade, e permite a cirurgia com o paciente colaborativo. A utilização da radiofrequência para ablação está relacionada aos melhores resultados.

Na mielotomia comissural os efeitos são bilaterais e restritos ao nível do segmento medular escolhido, diferente da cordotomia, na qual os efeitos são unilaterais e contempla dermátomos abaixo do segmento em que foi realizada. A incisão longitudinal na linha média da medula foi descrita para interromper a decussação das fibras do trato espinotalâmico lateral, responsável pela sensação de dor e temperatura na área somática correspondente, sem os riscos encontrados na cordotomia bilateral.

A técnica da mielotomia aparece hoje como opção para um seleto grupo de pacientes com dor intratável, para o qual as técnicas de neuromodulação não foram indicadas ou falharam. Dor oncológica visceral refratária no tronco, principalmente no abdômen e na pelve, são as indicações mais comuns. A dor nociceptiva somática parece responder melhor do que a neuropática. O sucesso pode alcançar 90% dos pacientes nas primeiras semanas e chega a até 60% após três meses de seguimento, dentro do prognóstico de sobrevida do câncer para a maioria dos operados. Na recidiva, a dor costuma repetir as características originais, porém responde bem melhor a opioides, tornando opcional a “nova” mielotomia.

As técnicas percutâneas de mielotomias guiadas por imagem permitem o procedimento rápido e com a colaboração do paciente, porém a angulação da agulha ou eletrodo de lesão é diferente da técnica original. No planejamento da cirurgia com imagem, é preciso ter muita atenção para não alcançar o sulco medular e a artéria espinhal posterior, que geralmente está no limite de 6mm, na profundidade além da pia-máter. Há possibilidade de sangramento na entrada, devido à veia dorsal da medula e ao deslocamento da medula na passagem da pia-máter e aracnoide, sabidamente espessas.