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A infusão de soluções em vias erradas, como, por exemplo, soluções que deveriam ser administradas em sondas enterais serem realizadas em catéteres intravenosos, devido à possibilidade de conexão errada, é um evento frequente, porém pouco documentado, que pode causar graves consequências e até a morte do paciente. De acordo com os 10 passos para a segurança do paciente, proposto pelo Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (2010), dentre as medidas para prevenção deste tipo de ocorrência, inclui-se